Problemi della transizione 1983

L ’ assistenza sanitaria

mentazione come mezzo, anche se non unico per migliorare soprattutto la distribu zione dei servizi e per portare i livelli generali dell ’ assistenza a standards accettabili, si è consolidato di recente l ’ indirizzo propagandato da Enthoven, economista della Stanford University, secondo il quale la regolamentazione è inflazionale, antipro duttiva, costosa da amministrare e resa inefficace dagli inevitabili passivi economici e dalle esenzioni finanziarie per gli strati sociali più deboli. Enthoven afferma che dove manca il profitto ci si deve aspettare inefficienza; nella sua sopravvalutazione dell ’ «homo economicus» considera il profitto e la competizione i soli fattori in gra do di economizzare ritenendo inoltre che si possa applicare al sistema sanitario il tradizionale modello di mercato. È chiaro che le conseguenze di questo approccio non possono essere che il consolidamento della ingiusta distribuzione delle risorse e degli aspetti mercantili dell ’ assistenza. I tentativi di introdurre comunque elementi di controllo della crescita della spesa sanitaria si sono rapidamente diffusi, assumendo ovviamente connotazioni diverse in relazione alle caratteristiche dei vari sistemi sanitari. Dove la spesa è sostenuta di rettamente dallo Stato si è proceduto mediante piani nazionali e locali, predetermi nazione di budgets per i vari settori, particolarmente rigidi per gli ospedali che sono i maggiori responsabili dell ’ aumento dei costi. Nei paesi in cui il finanziamento è in buona parte privato si sono sviluppate inve ce regolamentazioni a livello di prestazioni. Un esempio tipico di questo approccio è il cosiddetto «controllo di qualità» dell ’ assistenza che si è sviluppato soprattutto negli Stati Uniti. Il controllo di qua lità dell ’ assistenza, inteso da prima come strumento a fini prevalentemente educa tivi, è stato formalizzato in seguito da leggi federali per controllare l ’ uso proprio delle risorse e per garantire la qualità dell ’ assistenza, con l ’ istituzione del PSRO (Organizzazione per la revisione degli standards). Non è mia intenzione fare l ’ ana lisi dei problemi di carattere metodologico di questo approccio, ma sottolineare al cuni aspetti di carattere concettuale che, in quanto trascurati, hanno sostanzial mente compromesso il nobile tentativo di garantire la qualità dell ’ assistenza. Prima di tutto è estremamente difficile dare una definizione di qualità in modo logicamente coerente e onnicomprensivo. Attualmente si tende a considerarla un fenomeno suddivisibile in componenti e liste di tali componenti suggerite dall ’ Or ganizzazione Mondiale della Sanità o dalla American Public Health Association ne sono esempi. Ovviamente vi possono essere molte di queste liste perché, come è sta to sottolineato, esse riflettono i valori del sistema sanitario e della società cui il siste ma sanitario appartiene. II controllo di qualità si è di fatto sviluppato dal principio, verso cui è orientato il medico, che «solo il meglio è abbastanza buono per il mio paziente» e quindi sul presupposto che ogni paziente ha il diritto del miglior trattamento, il meglio essen do definito quasi senza eccezione dai sanitari in base a criteri puramente tecnico scientifici. Questo principio è erroneo sotto due aspetti; dal punto di vista logico perché la qualità dei servizi è una variabile che ha una distribuzione (in senso stati stico) e, pur cercando di spingere la distribuzione verso una qualità più elevata, è impossibile che ciascuno possa avere il meglio; dal punto di vista economico, perché nessun paese può permettersi di fornire a tutti i cittadini «il meglio» che i medici propongono, onde evitare il dissesto e disastrose epidemie iatrogene. Per illustrare efficacemente le conseguenze economiche di una medicina di que sto tipo basterà un esempio. La American Cancer Society ha appoggiato una racco mandazione secondo la quale tutte le persone di età superiore a 40 anni dovrebbero essere sottoposte ad una procedura atta a scoprire il cancro silente del colon; questa procedura è efficace, ma scoprire un caso di cancro sulla base degli esami previsti implica una spesa di circa 47 milioni di dollari. La medicina è piena di queste buo ne, ma economicamente insostenibili, raccomandazioni e molti rappresentanti del la professione medica ritengono fermamente di dover operare al di fuori di ogni considerazione economica. E essenziale quindi che il sistema sanitario funzioni non nella prospettiva di un

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