Problemi della transizione 1983

PROBLEMI DELLA TRANSIZIONE

livello qualitativo massimale, ma nella prospettiva di un livello qualitativo ottima le. Qualità ottimale vuol dire raggiungere gli obiettivi con i minori costi di produ zione in modo da assicurare la più risoluta distribuzione delle scarse risorse, senza consumarle in una inutile e limitata assistenza «Cadillac». Perché ciò avvenga è ne cessario che nel giudizio di qualità non pesi unicamente il criterio tecnico scientifico, ma che sia evidente che la vera natura del problema qualità è essenzial mente quello della scelta tra alternative. Il concetto di qualità ottimale non è altro che la risposta da dare ad una lunga catena di domande che concernono la scelta tra alternative; scelte tra i vari settori della politica sociale (salute, educazione, sicurez za sociale), scelte tra obiettivi alternativi nello stesso settore (prevenzione, tratta mento, riabilitazione), scelte tra programmi alternativi per raggiungere un deter minato obiettivo, e infine, scelte tra livelli qualitativi alternativi. La prima doman da è se l ’ assistenza sanitaria è davvero il modo più assennato di investire risorse per migliorare lo stato di salute della popolazione. Le risposte a questa domanda vanno dall ’ affermazione che l ’ assistenza sanitaria è una delle epidemie più devastanti del nostro tempo, alla convinzione che il contributo della medicina al miglioramento generale della salute, rispetto agli altri fattori, quali la nutrizione, la pianificazione familiare, l ’ educazione, la sanificazione ambientale, ecc. è stato assolutamente pre minente. Nel considerare la qualità infine, sebbene sia talmente ovvio da essere lapalissia no, deve essere messo in evidenza che la miglior cosa per un individuo non è neces sariamente la miglior cosa per la società. Di conseguenza è spesso possibile ottenere un livello qualitativo più elevato fornendo a tutti qualcosa, forse anche con servizi mediocri, che fornendo a pochi servizi eccellenti. Strettamente connesso al concetto di qualità ottimale è quello di qualità logica. Il concetto di qualità logica deriva dalla teoria dell ’ informazione e si riferisce all ’ ef ficienza con cui l ’ informazione viene usata per arrivare ad una decisione. Una delle cause di una bassa qualità logica è l ’ eccesso dell ’ informazione, in quanto informa zioni non necessarie creano «rumori di fondo» che ostacolano l ’ utilizzo e l ’ interpre tazione esatta delle informazioni necessarie e quindi disturbano il processo decisio nale. Una delle ragioni per cui il livello qualitativo dell ’ assistenza non è ottimale sta nella sua scarsa qualità logica, vale a dire vi è una tendenza fortissima a raccogliere un eccesso di informazioni, e la raccolta di informazioni è una delle componenti più costose dell ’ assistenza. Un gran numero di procedimenti, che sono considerati essere parte di una buona assistenza, sono eseguiti per aumentare la probabilità di una diagnosi corretta diciamo dal 95 al 97%, molto spesso senza alcuna possibilità di cambiare il trattamento. Gli esempi che si possono citare sulle conseguenze negative dell ’ eccesso di infor mazioni sono numerosi, basterà ricordare il cosiddetto «screening» multifasico di ammissione nell ’ ospedale. Tale procedimento, consentito dallo sviluppo tecnologi co di analizzatori automatici capaci di fornire oltre 20 dati biochimici su quantità minime di siero ed a velocità elevata, consiste nel corredare ogni paziente al mo mento del ricovero di questa gamma di dati biochimici, più altre informazioni stru mentali quali l ’ esame radiologico del torace, l ’ elettrocardiogramma, la spirometria ecc. Con questo procedimento si riteneva di poter diminuire i tempi di degenza, arri vando più rapidamente alla diagnosi, e di poter cogliere situazioni patologiche ini ziali, asintomatiche. Le conseguenze sono state invece l ’ aumento dei costi senza alcun vantaggio per i pazienti; anzi si è constatato che nel 36% dei casi si sono avuti dati anormali inspie gabili, che hanno provocato una serie di approfondimenti inutili, oppure che il me dico, sommerso dalla quantità di dati non richiesti, ha trascurato i dati significativi o li ha utilizzati in modo improprio. Questa tendenza connaturata dell ’ assistenza sanitaria verso una bassa qualità lo gica è in parte comprensibile, in relazione all ’ incertezza che caratterizza l ’ attività