Problemi della transizione 1983

L ’ assistenza sanitaria

del medico. Per ridurre queste incertezze sono state sviluppate norme professionali ed una delle più radicate di queste norme è che il medico commette un errore più grave se definisce sana una persona malata, che se cura una persona sana come se fosse malata. Le conseguenze di questa norma sono evidenti: una persona che cerca aiuto di un medico sarà da questo sottoposta ad un estensivo procedimento diagno stico ed a un trattamento provvisorio o definitivo, per evitare l ’ errore di lasciare sen za cura un malato. Questa norma poi è particolarmente diffusa dove sono facili le contestazioni per gli errori professionali per cui il medico è portato a giocare «sul si curo» acquisendo tutte le informazioni immaginabili a salvaguardia di una possibi le causa legale. A conclusione di questo discorso sulla qualità dell ’ assistenza si può dire: — nella valutazione della qualità, oltre al criterio tecnico-scientifico, devono es sere inclusi altri criteri con i quali valutare il grado di umanizzazione del servizio, vale a dire il modo con cui il personale e la struttura si rapporta con l ’ utente; — nella valutazione della qualità devono entrare gli aspetti di carattere econo mico; — i criteri tecnico-scientifici devono essere realmente essenziali, evitando che siano espressione di una pratica professionale «difensiva», oppure destinate a soddi sfare prestigio o presunzione professionale. In sostanza si tratta di indirizzare gli sforzi verso il campo estremamente com plesso che è quello di stabilire quali interventi medici siano realmente efficaci, e in quali circostanze, e quindi confrontare interventi alternativi in relazione ai loro co sti per determinare il rispettivo rapporto costi-efficacia. A questo scopo sono entrate nell ’ uso due tecniche strettamente correlate: l ’ analisi costi-benefici (CBA) e l ’ anali si costi-efficacia (CEA), due tecniche formali destinate a confrontare le conseguenze positive e negative dell ’ uso alternativo delle risorse. Con l ’ analisi costi-benefici tutte le conseguenze (i benefici) devono essere valuta te, come i costi, in termini monetari. Con l ’ analisi costi-efficacia le conseguenze de siderabili non sono valutate in termini monetari, ma con unità di misura diverse dai costi. Nel campo sanitario le unità di misura possono essere: prolungamento della vita, in anni, giorni di malattie e di invalidità evitati. In tal modo la CEA non può esprimere un valore monetario netto, ma ad es., milioni necessari per prolungare la vita di un anno. Essa quindi consente confronto di costi per «unità di efficacia», tra programmi che competono per lo stesso obiettivo, ma non permette, come la CBA, il confronto di programmi aventi obiettivi diversi e neppure la valutazione del valo re intrinseco di un programma. Il costo di 100 milioni per ogni anno di vita guada gnato, è accettabile? Questa domanda richiede valutazioni etiche, sociali, e politi che, non certamente tecniche. Queste metodiche sono state studiate per decenni nell ’ ambito dell ’ economia e nell ’ analisi dei sistemi, ma rappresentano una novità per la maggior parte della co munità sanitaria, dato che le pubblicazioni e le rassegne metodologiche specificata- mente dirette al personale sanitario sono poco numerose e sono comparse dalla metà degli anni ’ 70 in poi. E opportuno rilevare che il personale sanitario si è acco stato a queste metodiche con un misto di timore e di diffidenza e da molti è ritenu to che dare un valore a certi benefici non solo è estremamente difficile, ma soprat tutto immorale. Quest ’ ultima critica è da considerarsi priva di significato in un mondo in cui le scelte devono essere fatte ed ogni scelta necessariamente riflette una serie di valori. Noi non abbiamo la possibilità di scegliere tra il valutare e il non valutare, la sola opzione è se valutare in modo esplicito, sistematico, chiaro, come le analisi suddette ci impongono, oppure se continuare a valutare in modo implici to, segreto, a caso. I problemi ed i limiti dell ’ analisi costi-benefici e costi-efficacia, sono molteplici; queste analisi non sono applicabili a tutto e nella pratica quotidiana di ciascun me dico possono essere causa di conflitto con le attese del meglio che ciascun paziente è portato a richiedere. Il loro campo di applicazione preferenziale è costituito dalle decisioni riguardanti la costruzione di nuovi servizi, l ’ introduzione di nuove tecno

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